Нижний Новгород, ул.Янки-Купалы, 38 (Автозаводский район)
(831) 423-47-57    схема проезда

О медикаментозном аборте

Мировая наука создала альтернативу «калечащему» хирургическому аборту — аборт медикаментозный. Запланированный ВОЗ в 1970 г., «менструальный аборт» позиционировался как самое перспективное средство регулирования рождаемости на ближайшие 100 лет.

Реальная технология медикаментозного аборта с высокой эффективностью появилась только к концу прошлого века. 5 марта 2010 г. на Всемирном конгрессе по проблеме безопасного аборта (Лиссабон) был продекларирован этот способ прерывания беременности как альтернатива аборту хирургическому. На новую безопасную технологию уже перешли практически все цивилизованные страны.

8 сентября 2009 г. Росздравнадзор утвердил технологию медикаментозного аборта, а докторская диссертация Т.Н. Мельник (2009) позволила России войти в число стран, где этот вид прерывания беременности был изучен и рекомендован и для II триместра беременности. Как всегда, дело за внедрением: в силу ряда причин в России медикаментозно выполняются единицы процентов (3-4%). Для сравнения: во Франции — больше 80%.

Пути преодоления этой ситуации множественны. Наиболее ярок пример Кузбасса, где губернатор Аман Тулеев, восприняв убедительную аргументацию руководителей здравоохранения края, выделил дополнительные средства на медикаментозный аборт не только юным и нерожавшим, но вообще всем решившимся на эту операцию. Если добавить, что именно в Кузбассе врачам и психологам совместно с работниками православной церкви удаётся отговорить от аборта, помогая духовно и материально, наибольшее число женщин в стране, то становится понятным, что такое государственный подход при переходе от аборта хирургического к аборту медикаментозному, а впоследствии — к контрацепции.

Зарубежный опыт

Чтобы оценить преимущества и недостатки медикаментозного аборта, в Турции было проведено клиническое исследование, включившее 358 женщин в возрасте от 18 до 49 лет со сроком беременности до 8 нед, не желающих рожать ребёнка.

Пациенткам подробно рассказывали про два метода — хирургический и медикаментозный — и каждая из них самостоятельно выбирала, каким способом избавиться от беременности. Так, больше половины — 58,4% — предпочли медикаментозный аборт (первая группа), а 41,6% — хирургический (вторая группа). Из первой группы 75% женщин решили принимать препарат мизопростол в домашних условиях. Болевые ощущения при обоих вариантах длились примерно одинаковое время (в первой группе в среднем 3,6+3,0 дней, а во второй — 3,7±2,9 дней). 90% женщин после медикаментозного аборта предпочли бы этот метод снова, тогда как выскабливание готовы были повторить лишь 70% женщин. Интересно, что в России при аналогичном эксперименте выбор женщин отличался — более современный и безопасный вид аборта привлёк лишь 32,5% пациенток.

Получается, что на пути триумфального шествия по миру медикаментоз ного аборта, который рано или поздно возьмёт верх над хирургическим, стоят лишь неуверенность и недостаточная информированность. Как медицинских работников, так и пациенток.

Аборты: вопрос разумной политики

Ежегодно аборты становятся причиной 13% случаев материнской смертности во всём мире. Слишком частое применение хирургического аборта, недостаточная квалификация медицинских работников, выполняющих аборт, законы, ограничивающие применение аборта, — вот причины высокой смертности и заболеваемости после искусственного прерывания беременности.

Закономерные вопросы: всегда ли неизбежны такие потери, можно ли их снизить, и если да, то как?

Конечно, улучшение ситуации возможно. И один из ключевых моментов — переход от травмирующего как физически, так и психически хирургического аборта к намного более безопасному медикаментозному.

По мнению экспертов ВОЗ для этого перехода нужно, в первую очередь, изменить политику на государственном уровне, но также обучить медицинские кадры, предоставить услуги на соответствующем уровне в пунктах первичной медико-санитарной помощи и обеспечить доступность процедуры для женщин, в том числе экономическую.

Изменение политики на государственном уровне играет здесь решающую роль. Только опора на государство позволит реализовать вышеназванные меры: ясно, что делать, понятно, как — осталось лишь проявить политическую волю и претворить всё это в жизнь.

Борьба с болью

Несмотря на то, что в программах оказания помощи после аборта во всём мире отмечаются значительные улучшения, совершенствование процесса устранения боли остаётся важной задачей. Внедрение метода мануальной вакуумной аспирации (MBA) способствовало множеству позитивных изменений в программах, однако руководства по обезболиванию в целом достаточно расплывчаты. Женщины зачастую получают помощь без какого- либо обезболивания, или в отдельных случаях им назначают слишком много обезболивающих препаратов. Подобная ситуация сложилась в результате ряда факторов, в том числе убеждения некоторых «специалистов», что женщины, выбравшие искусственный аборт, должны быть «наказаны». Другие же полагают, что обезболивание не так уж необходимо. У третьих в больнице не хватает препаратов и обученного (или мотивированного) персонала. Однако потребность в чётких рекомендациях по обезболиванию при абортах уже назрела — в том числе и при MBA.

К мерам, которые должны быть указаны в обязательном порядке, относятся введение обезболивающих препаратов непосредственно перед процедурой, поддержка в ходе выполнения аборта и при необходимости местная анестезия.

Диагностика «на глазок»  

При острой инфекции, передаваемой половым путём (ИППП), установка внутриматочного контрацептивного средства может значительно повысить риск ВЗОМТ. Когда распространённость ИППП высокая или даже умеренная, и нет возможности предварительно провести лабораторное исследование, использовать такой способ контрацепции у всех желающих пациенток опасно. Возможно ли без всяких дополнительных исследований определить, что женщина, скорее всего, страдает ИППП?

Исследователи проанализировали данные, полученные в разных странах: в Кении, Зимбабве, Ямайке и США. Под пристальным вниманием оказались социально-демографические показатели, подробный анамнез и данные лабораторных исследований (на наличие хламидий и гонококков). Оказалось, что одного лишь анамнеза вполне достаточно, чтобы внести пациентку в зону высокого или низкого риска по ИППП. И именно у этой группы женщин лабораторные исследования обычно выявляли инфекцию, подтверждая опасения врачей. Когда исследователи прибавили к анамнезу клинические признаки, надеясь повысить эффективность прогнозов — надёжность метода не увеличилась.

Выходит, что не обязательно обследовать пациентку, чтобы в условиях умеренной и высокой распространённости ИППП определить, насколько возможно ставить ей внутриматочный контрацептив.

Осложнения после медаборта II триместра

Аборты во II триместре беременности составляют 10—15% всех искусственных абортов в мире. Однако на их долю приходится две трети осложнений, связанных с абортами. В развитых странах для выполнения аборта на поздних сроках чаще всего используется либо «дилатация и эвакуация», либо медикаментозная стимуляция с применением мизопростола (или его сочетания с мифепристоном). Однако на данный момент проведено мало исследований, которые показали бы, какой метод лучше.

По данным рандомизированного исследования, опубликованного на ресурсе PubMed, женщины, которым была проведена медикаментозная стимуляция, сообщали о значительно более высоком уровне боли и о выраженных побочных эффектах. В ко- гортном исследовании среди женщин после медикаментозной стимуляции чаще встречался неполный аборт. Серьёзные осложнения, такие как перфорация, разрыв матки и кровотечение, были редки, хотя последний побочный эффект, вероятно, можно чаще наблюдать при медикаментозной стимуляции.

Современные данные позволяют предположить, что при наличии должной подготовки медицинских работников и прочих необходимых условий «дилатация и эвакуация» более предпочтительны, чем медикаментозная стимуляция.

Выбор женщины или врача?

Существует несколько методов выполнения аборта, однако в большинстве стран выбор пока остаётся за врачом, который может владеть лишь одним способом.

Тем не менее способ выполнения аборта важен как для женщины, так и для врача. На их выбор влияют безопасность, эффективность, число необходимых посещений врачебного кабинета, принцип действия, длительность периода до завершения аборта, а также стоимость. Следует помнить, что медикаментозный аборт может происходить в домашних условиях вплоть до 9 нед беременности. Этот способ прерывания беременности эффективен с момента задержки менструации и вплоть до 24 нед, и необходимо, чтобы это стало известно большему числу женщин и медицинских работников. После медикаментозного аборта осложнения, как правило, бывают менее серьёзными и легче поддаются лечению, чем после инвазивных методов.

Альтернатива — хирургический аборт с вакуумной аспирацией — он прост и быстро завершается. Однако если стоимость обоих методов не будет аналогичной, то и женщины, и медицинские работники будут не раздумывая выбирать наиболее дешёвый вариант — это ограничивает выбор. Тем не менее, в идеале доступными должны быть как медикаментозные, так и хирургические методы.

Кому абортов по старинке?

Какой метод и почему выбирают российские женщины?

Всемирная организация здравоохранения, высказывая консолидированную точку зрения на проблему искусственного прерывания беременности, рекомендует внедрять в практику нехирургические методы — медикаментозный аборт. Во Франции, например, этот способ прерывания беременности используется в 8ф% случаев, а в Китае в течение года проводят II млн медикаментозных абортов. У нас же в стране его частота не превышает 4%, хотя преимущества этого метода в плане сохранения репродуктивного здоровья более чем очевидны.

Безусловно, столь редкое использование этого безопасного метода во многом обусловлено административными и организационными причинами, однако есть и другие факторы. Например, психология самой женщины. Что она выберет, если дать ей полноценную информацию? Новшества или «надёжные бабушкины» методы?

За всю историю у женщины ещё никогда не было такой степени свободы, как в наши дни. И такой ответственности за саму себя и за принятые решения — тоже. Принять решение об аборте сложно, но, как оказалось, также непросто решить, какой метод прерывания беременности оптимален. Гораздо проще было, когда существовал только один вариант — хирургический.

Сегодня в России стали доступными безопасные методы прерывания беременности — медикаментозный аборт и вакуум-аспирация. Однако большинство пациенток закрывают глаза на эти возможности (нет выбора — нет ответственности) и продолжают избавляться от нежеланных беременностей по старинке. Подобная массовость говорит о том, что женщины просто не знают о новых технологиях. Что же они выберут, если будут владеть всей полнотой информации? И здесь сложно опираться на зарубежные данные — слишком уж особенны с психологической точки зрения наши соотечественницы.

Ответить на этот вопрос решили учёные из Санкт-Петербурга. Помимо исследовательской любознательности, ими двигал и чисто практический интерес. Психологический портрет женщины, выбирающей тот или иной вид аборта, может помочь акушеру-гинекологу находить для каждой пациентки нужные аргументы. Ведь с его помощью на базе общих представлений станет проще каждый раз отыскивать индивидуальный подход.

Для этих целей женщинам, пришедшим для прерывания беременности, предлагали заполнить анкету самооценки по методике Дембо-Рубинштейн.

Сторонницы инноваций

Выяснилось, что медикаментозный способ выбирают в основном женщины в возрасте до 30 лет — вероятно, молодость более восприимчива к новшествам. Такие пациентки сильнее подвержены угнетённому расположению духа (что вполне объяснимо в этой травмирующей ситуации), однако при этом им более свойственна активная жизненная пози-

ция. Их уровень образования оказался выше, чем у женщин другой группы, что, очевидно, способствует более глубокой и критической оценке информации. Детей у большинства из них не было (у 30% один ребёнок). Возможно, поэтому больше беспокойства вызывало у этих женщин собственное репродуктивное здоровье — ведь хирургический аборт сопряжён с угрозой бесплодия. Интересно, что никто из них, в отличие от женщин другой группы, не причислил себя к атеисткам — это были или верующие люди, или же не определившиеся в вопросах религии.

Все женщины, давшие согласие на медикаментозный аборт, принимали это решение совместно со своим партнёром. Причём не обязательно с мужем — 69% этих пациенток не состояли в браке.

Таким образом, среди причин, по которым женщины выбирали именно медикаментозный аборт, они называли страх осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, и желанием сохранить своё здоровье. На втором месте у них оказались рекомендации врача, посоветовавшего им такой способ прерывания беременности.

Любительницы старых методов

С другой стороны, женщинам, отдавшим предпочтение хирургическому методу, значительно более важной виделась надёжность процедуры. Они были обеспокоены тем, что за медикаментозный аборт нужно платить деньги, и боялись при этом не получить желаемого результата. Преодолеть сложившиеся из поколения в поколение традиции в принципе нелегко: если и мама, и бабушка, и прабабушка знакомы с гинекологической кюреткой, то, действительно, метод кажется проверенным. Также эти женщины объясняли свой выбор гораздо меньшими временными затратами, необходимыми для

Кузбасский рубль борется с абортами

Серьёзная озабоченность демографической ситуацией в стране вызывает бурные дискуссии в коридорах власти. С высоких трибун так и гремят эмоциональные фразы о «вымирании нации” и «катастрофе”, одна из составляющих которой — удручающий показатель количества абортов. Однако благие намерения неплохо бы подкрепить рублём.

Не дожидаясь, когда будут приняты федеральные программы, Управление здравоохранения Администрации г. Кемерово совместно с губернатором области приступило к решению проблемы своими силами.

Как и во всей стране, в Кемерово с 1991 г. идёт процесс депопуляции: только за последние 5 лет население уменьшилось на 2 тыс. человек. Количество женщин фертильного возраста сократилось на 8 тыс., а детей и подростков — на 7 тыс., причём доля последних в структуре населения снизилась с 22 до 18%. Помимо того что население неуклонно «стареет», в городе довольно велик показатель абортов — 47,2 случая на 1 тыс. женщин фертильного возраста. Это гораздо выше, чем в среднем по России (34,2). Такое сомнительное первенство обеспокоило не только представителей власти, но и самих жителей области. Как сохранить репродуктивный потенциал молодого и подрастающего поколения? Кемеровчане нашли несколько инновационных способов.

«НАСТОЯЩИЕ ГЕРОИ ОЧЕНЬ МАЛЕНЬКОГО РОСТА»

Интересным примером для подражания можно считать деятельность Фонда «Будущее Кузбасса». В декабре 2004 г. врачи-энтузиасты при финансовой поддержке шахты «Заречная» и ряда бизнесменов региона создали благотворительную организацию на базе студенческой поликлиники №10 Городской больницы №1 им. М.Н. Горбуновой. Они поставили перед собой масштабную задачу: предотвращать аборты у студенток. И это не только профилактика абортов, но и финансовая помощь в сохранении ребёнка, поддержка беременных и матерей, отказавшихся от прерывания беременности.

Всё происходит таким образом: акушеры-гинекологи и православный священник проводят с беременными беседы, направленные на то, чтобы подопечная изменила своё решение и сохранила жизнь будущего ребёнка. Врачи курируют беременных, предоставляя студенткам весь спектр необходимой акушерско-гинекологической помощи. Каждая беременная студентка, состоящая на диспансерном учёте в поликлинике, по показаниям бесплатно обеспечивается медикаментами. Фонд оплачивает и работу психолога с беременными. Помимо лекарств, благотворительный фонд каждый месяц также предоставляет матерям-студенткам 3000 руб. на покупку питания и одежды для ребёнка, не достигшего трёхлетнего возраста.

Процесс организован очень просто — представители Фонда отправляются вместе с матерью по магазинам и платят за покупки. На каждую беременность «закладывается» в общей сложности около 170 тыс. рублей. Сумма дотации зависит от того, сколько времени студенческая семья находится под опекой, и если студентка рожает на первом курсе, то она может рассчитывать на помощь в течение ещё 4 лет. Однако бывает так, что за поддержкой обращается учащаяся выпускного курса. В такой ситуации фонд помогает содержать ребёнка до 3 лет только в том случае, если по окончании учёбы мать не может найти работу.

Логично, что Фонд берёт под опеку только действительно малообеспеченные студенческие семьи и одиноких матерей. Соответственно, нуждающиеся обязаны предоставить необходимые документы о своём материальном положении.

Членам благотворительной организации сопутствует успех: за истекшие 6 лет они «отговорили» от абортов более 200 девушек (а это 34 млн руб.!). Сейчас под опекой Фонда находятся ещё 68 беременных студенток, 15 из которых станут матерями в самое ближайшее время.

Несомненно, это начинание, основанное на трёх составляющих — духовной, медицинской и финансовой — достойно подражания. Но будем реалистами: задача перед благотворительной организацией стоит колоссальная. Повысить рождаемость — это не шутки? Однако несмотря на сложности, среди которых и финансовые (постоянный поиск средств), и организационные (требуются энтузиасты, волонтёры), сотрудники Фонда не опускают руки, гордясь своими небольшими победами. Конечно, такие масштабы работы не смогут повлиять на демографическую ситуацию в регионе, но каждая спасённая жизнь — награда за терпеливый труд.

КОНТРАЦЕПЦИЯ В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ

Сохранять беременность — важное начинание, однако предотвращать нежеланную беременность гораздо дешевле. И здесь в Кемерово тоже большие успехи.

Для предупреждения нежелательной беременности у малообеспеченных подростков и воспитанниц домов- интернатов Управление здравоохранения приобретает на муниципальные средства микродозированные эстроген- гестагенные препараты. Подростки бесплатно получают их у акушеров-гинекологов детских поликлиник. Вдобавок ко всему специалисты проводят образовательные беседы, чтобы сформировать у юных кемеровчан правильные представления о здоровом образе жизни, об учёбе и о семье.

По инициативе городского управления здравоохранения вот уже 3 года подряд 26 сентября, в самый разгар золотой осени, в Кемерово с размахом отмечается Всемирный день контрацепции. Эта инициатива пришлась по душе акушерам-гинекологам всех медицинских учреждений города, и они с энтузиазмом участвуют в организации события. Информационную поддержку оказывают Регио нальная государственная организация телерадиовещания «Кузбасс», городская газета «Кемерово», областная газета «Кузбасс» и кемеровский городской сайт.

ЕСЛИ УЖ ЗЛО НЕИЗБЕЖНО...

«Береги платье снову, а здоровье смолоду», — такой призыв отлично подходит для сексуально-активных девочек- подростков. К сожалению, среди них нередки случаи беременностей, не нужных ни потенциальной матери, ни тем более отцу.

С 2008 г. в г. Кемерово медикаментозный аборт для девочек-подростков внедрён в региональную программу ОМС. Такой способ прерывания беременности наиболее безопасен у подрастающего поколения, поскольку исключает травмы шейки и тела матки и не требует анестезии. Девочкам-подросткам прерывание беременности медикаментозным методом выполняют бесплатно — понятно, что своих денег, чтобы заплатить за него, у подростков обычно нет. Если уж аборт неизбежен, то пусть он будет хотя бы безопасным!

В 2009 г. на конкурсной основе кемеровской администрацией были закуплены медикаменты для фармакологического прерывания беременности общей стоимостью 364 тыс. руб., что позволило избежать хирургического аборта у 280 подростков.

ИСКУССТВЕННЫЙ ОТБОР

Согласно постановлению руководства города, с 2006 г. женщинам-инвалидам фертильного возраста с соматической патологией, а также ВИЧ-инфицированным для предупреждения противопоказанной беременности бесплатно устанавливают внутриматочную левоноргестрел-содержащую терапевтическую систему. На конкурсной основе Управление здравоохранения ежегодно закупает 30 таких систем, на что уходит около 270 тыс. рублей городского бюджета. Для контрацепции социально- дезадаптированных пациенток женские консультации обеспечены также инъекционным контрацептивом (медроксипрогестерона ацетатом) и внутриматочными контрацептивами отечественного производства.

Медикаментозный аборт по ОМС

С 2010 г. в Кемеровской области медикаментозный аборт включён в программу ОМС и бесплатно проводится теперь уже всем желающим — вместо хирургического. Хочется пожать руку каждому, кто принял участие в реализации этой идеи. Ведь именно эта мера реально, не на словах улучшает здоровье населения. А что в других регионах? Калечащий хирургический аборт — единственный вид бесплатного прерывания беременности. И если средства не позволяют оплатить медикаментозный аборт, женщина вынуждена выбрать бесплатный хирургический. А вместе с ним — гарантированный хронический эндометрит, вероятное бесплодие и массу других горестей и бед.

Однако возможности городского бюджета ограничены. Необходимо, чтобы средства на контрацепцию и медикаментозный аборт выделялись не из регионального, а из федерального бюджета, — тогда эффективными мерами по профилактике хирургических абортов можно будет охватить гораздо больше населения.

Сохранение репродуктивного здоровья и увеличение рождаемости — задача не только акушеров-гинекологов и священников. Необходимо, чтобы это понимали родители, учителя, социальные работники и врачи всех специальностей. Кроме того, крайне важна позиция СМИ в этом вопросе. Чтобы на свет появилось здоровое поколение, нужно справиться с целым комплексом экономических, социальных, нравственных и медицинских проблем. В нашей стране, где налицо демографические и социальные трудности, охрана здоровья матери и ребёнка должна стать вопросом №1 национальной политики.

Изменить ситуацию в корне на сегодня смогли в Кемеровской области. Спасибо Тулееву... Кто следующий?

хирургического прерывания беременности, и возможностью сэкономить, поскольку в рамках ОМС такая услуга предоставляется бесплатно. Лишь немногих из них ограничивали не эти «практические» соображения, а медицинские противопоказания к медикаментозному аборту. В этой группе были в основном замужние женщины, что важно для психологического портрета: они меньше заботятся о своём здоровье и больше берегут семейный бюджет.

Таким образом, главными факторами, повлиявшими на выбор женщин, они считали надёжность и испытанность метода. По проторенному пути передвигаться легче, к тому же многие из них сами проходили в прошлом через хирургический аборт.

В сравнении

Пациентки, выбравшие медикаментозный способ, чаще были подавлены и не уверены в себе перед процедурой. Однако их эмоциональный фон оказался более ровным (уровень напряжения и ситуативной тревожности ниже, чем у женщин другой группы), и реже встречались сильные эмоциональные всплески перед абортом.

Выяснилось, что и ценностные ориентации у женщин двух групп весьма различались! Пациенткам предложили оценить по 10-балльной шкале степень важности для них достижений в пяти сферах жизни: здоровье, счастье, материальный достаток, семейное благополучие и работа.

Женщины, выбравшие медикаментозный аборт, здоровье считали приоритетом. А у тех, кто полагался на возможности кюретки, оно оказалось лишь на третьем месте.

Получается, что те, кому больше по душе хирургические способы, желают самим себе в первую очередь «счастья в личной жизни», хотя понятие «счастье» само по себе лишено конкретики.

Кроме того, оказалось, что женщины, осознанно выбравшие хирургический аборт, гораздо меньше настроены на возможность в будущем иметь де тей. В среднем они были старше, и как правило, уже стали матерями. Напротив, для тех, кто моложе и образованнее, были характерны более глубокие размышления и практичность: им нужно здоровье — оно пригодится в будущем, когда случится желанная беременность. Вполне очевидно, что далеко не последним фактором при принятии решения для женщин были финансовые соображения. Отрадно, что даже несмотря на платность услуги, почти треть женщин всё равно предпочла медикаментозный аборт.

Конечно, в лечебных учреждениях, где практикуются аборты, необходимо присутствие психолога. Тем не менее куда чаще его функции выполняет акушер-гинеколог, который обычно настолько загружен работой, что зачастую ему некогда искать личностный подход к женщине, идущей на хирургический аборт. Тем не менее чтобы рассказать женщине о самых неприятных последствиях такого вмешательства, не требуется много времени. Она должна знать, что ей не уйти от хронического эндометрита, что в дальнейшем возможны бесплодие или привычный выкидыш. Пациентка должна быть в курсе, что существует риск (пусть и небольшой) умереть от сепсиса или осложнений анестезиологического пособия — как во время операции, так и в ближайшем будущем. Современная альтернатива, например медикаментозный аборт, обойдётся гораздо дешевле, чем терапия возможных осложнений и лечение во время будущей, на этот раз желанной беременности.

Исследование НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, о котором один из авторов данной статьи, проф. В.В. Абрамченко рассказывал на Общероссийской конференции в Казани «Репродуктивный потенциал Росссии» в ноябре 2010 г., помимо сведений о психологическом профиле российских женщин, содержит важнейший факт для российского здравоохранения.

Среди всех женщин, включённых в исследование, треть — 32,5%! — выбрали медикаментозный аборт! Даже несмотря на то, что он был платной процедурой. Отсюда следует важный вывод: если россиянкам предоставлять полную информацию об обоих методах, подробно и тщательно отвечать на все вопросы, то треть из них самостоятельно выберет безопасный метод прерывания беременности. Безусловно, это не Франция с её 80%, однако и не те 4%, которые мы сегодня наблюдаем в России.